Ángel Martín publica un comentario extenso de su profesor de economía, Juan Perote, a propósito del debate sobre la sanidad pública y la selección adversa mantenido con Ramón Mateo. Por su interés reproduzco íntegro el sustancioso comentario de Perote (Ángel me ha dado permiso para incluir párrafos que él había dejado fuera y que creo que valen la pena):

1). En el debate sobre sanidad pública versus privada conviene aclarar que hay distinguir entre dos servicios distintos: la provisión de servicios sanitarios (si los hospitales y el personal sanitario deben ser públicos o privados) y la financiación de la sanidad (si los servicios son sufragados por sus beneficiarios directos o por el Estado). En realidad, los presuntos fallos de mercado hacen referencia casi exclusiva a la financiación, por lo que los sistemas de provisión pública (en algunos casos, como el NHS británico, de monopolio) no pueden escudarse en esas argumentaciones. No hay disponibles excusas en teoría económica que defiendan la PROVISIÓN pública de servicios sanitarios.

2). La sanidad como bien público/externalidad, excepto en los casos particulares de las enfermedades epidémicas, creo que es actualmente indefendible. La salud de cada uno es un bien privado puro. Los efectos sobre la productividad que menciona el estudiante en cuestión en su blog nunca pueden considerarse como una externalidad, ya que el hecho de que alguien no invierta óptimamente en su salud y enferme, no pudiendo trabajar durante un tiempo, no debería aumentar los costes de la empresa que lo emplea. Simplemente al no trabajar, y no producir valor para la empresa, esta no debe pagarle. Las externalidades negativas en la producción hacen referencia a acciones de un agente que incrementan los costes de alguna/s empresas sin que en el proceso de transmisión de la externalidad existan mercados que puedan evitarlas (es decir, que sean "inevitables" tecnológicamente). Si debido a una legislación paternalista la empresa está obligada a pagar parte de su sueldo al trabajador mientras éste está enfermo, y por tanto, la mepresa no puede evitar la pérdida causada por el descuido de salud de su empleado, tampoco cabe calificarlo de externalidad, ya que la transmisión del efecto de un agente a otro es producto de determinadas instituciones humanas, y por tanto, no es "inevitable". Bastaría con eliminar el seguro de la empresa sobre el trabajador para internalizar completamente esa externalidad: el trabajador será el único que sufrirá los costes de su reducida inversión sanitaria. Reconozco que muchas supuestas externalidades que en realidad no lo son pueden ser confundidas incluso por economistas muy despabilados (por ejemplo, Stephen Levitt en su "Superfreakonomics" mete la gamba calificando a supuestos efectos sobre la productividad (absentismo laboral, etc.) como externalidades, cuando no lo son). El hecho de ser rigurosos en la definición de externalidad y bien público no es una cuestión de matización, sino algo crucial: si se relaja su definición tal como hace el estudiante, convertiremos de pronto a toda actividad social humana en una externalidad, merecedora de intervención pública (o susceptible de análisis como "fallo de mercado"). Todos los agentes en los mercados afectan continuamente a todos los demás, pero lo hacen a través de los PRECIOS, con los mercados por enmedio.

3). Los fallos de la financiación de los servicios sanitarios atribuidos a la información asimétrica sí que son más controvertidos. Curiosamente, como comentaré a continuación, es donde más se les ve el plumero a los intervencionistas. Distinguiré entre los dos principales fallos de información asimétrica presentes en los servicioos sanitarios:

3.1). El principal fallo de información asimétrica en los seguros sanitarios (pues es en la financiación de un servicio con incertidumbre en su ocurrencia = un seguro, donde aparece este problema) es el de la selección adversa, que efectivamente existe (bueno, más bien "existía"). Consiste en que la dificultad de observar y distinguir entre los "malos riesgos" (=enfermos crónicos, etc.) y los buenos hace que las primas de seguro (el coste medio de la sanidad, vaya) deban ser únicas y tiendan a subir, perjudicando a los más sanos y beneficiando a los malos riesgos. Esa subida debido a que los usuarios promedio serán más propensos a la enfermedad que el promedio social estadístico hará que las aseguradoras inviertan demasiado poco y la provisión del servicio sea subóptima. Todo esto, que se argumenta desde hace mucho para defender el seguro total público pagado mediante impuestos, es cierto. Bueno, corrijo: era cierto hace 50 años, y cada vez es menos cierto. De hecho, ahora mismo es casi con seguridad, totalmente falso! ¿Por qué? Pues porque gracias a los avances científicos en detección y prevención de enfermedades, y a la genética, no hace falta que los buenos riesgos se "señalicen" de alguna manera como apuntaba el estudiante en su blog (eso ocurre en otros mercados, pero muy poco en los mercados sanitarios), sino que ahora mismo un chequeo médico puede saber (probabilísticamente) más sobre la propensión de un individuo a distintas enfermedades (muchas son genéticas..) que él mismo, eliminando la ventaja informativa de los usuarios que causaba el problema de selección adversa. O sea, que un chequeo médico de la aseguradora, con acceso al historial médico familiar puede permitir a la aseguradora ajustar las primas al coste real esperado por usuario de una forma muy aproximada. O sea, que ya no hay problema de información, y cada paciente pagaría su prima de riesgo ajustada a su propensión a la enfermedad. Aquí es donde se les ve el plumero a los intervencionistas: al no tener forma de defender el anterior fallo de mercado en la actualidad, hacen de la necesidad virtud y ahora aducen que la ciencia ha generado un nuevo problema que merece intervención pública: la desigualdad en las primas penalizaría a los enfermos crónicos frente a los más sanos, creando desigualdades inaceptables, ya que para esta gente la salud es un "bien preferente" e idealmente todos deberían pagar lo mismo y nadie debería estar penalizado por haber nacido más propenso a las enfermedades que otro. Si hoy no estuviera de buen humor, calificaría esta salida de rastrera. Resumiendo el argumento de los pro-estado: cuando hace años todos tendrían que pagar las mismas primas, nadie se fijaba en la "justicia" de que los que generaban más costes se benefiaran de iguales primas que los más sanos, "explotándoles" de alguna manera, como siempre ocurre en selección adversa, y se aducía la infraprovisión como motivo de intervención. Cuando la misma tecnología elimina el fallo de mercado (suele hacerlo casi siempre, y mucho mejor que el Estado..), se defiende la intervención con el argumento del bien preferente. Siempre hay un argumento, real o imaginario, para justificar que el Estado meta sus narices en la financiación (y casi siempre también la provisión!) del servicio. No hace falta que diga que los enfermos crónicos podrían tener subvenciones en sus primas de seguro pagadas con impuestos (como las becas en la educación, vaya), y el supuesto problema de desigualdad estaría eliminado. Pero claro, el Estado siempre prefiere controlar los sectores antes que subvencionar a los pobres o a los que parten de una situación desventajosa inicial.

3.2.) Hay también otros problemas de riesgo moral (el otro problema de información asimétrica) en la financiación (y en este caso a veces también provisión) de los servicios sanitarios, en este caso compartidos con los servicios educativos, consultivos, etc. Hace referencia a que la sanidad es en buena medida un mercado en el que lo que se compra es un servicio de información sobre el estado de salud (desconocido) de un individiuo (diagnóstico) junto con una recomendación de uso de determinados bienes y servicios sanitarios (terapia, tratamiento). En este caso, es el oferente de servicios (el profesional de la salud, el facultativo) el que tiene la ventaja informativa (requiere muchos años de estudio especializado y experiencia..) sobre los mejores tratamientos y las pruebas diagnósticas necesarias, así como su efectividad, efectos secundarios, impacto sobre la calidad de vida del paciente, etc. En la relación médico-paciente, la "ventaja" informativa favorece al médico. Si la aseguradora le presiona/incentiva para reducir costes o el laboratorio le soborna para comercializar un tratamiento, el médico podría actuar no en el mejor interés de su paciente sino en el de estos (y en suyo propio, claro está), a costa de la salud del paciente, su bolsillo y el de los contribuyentes. Cuanto más especializada y avanzada está la ciencia, más se agrava este problema, aunque no es en absoluto insalvable: una segunda opinión (competencia en la provisión de la información) podría eliminar el problema. Los autocontrol de estas carreras profesionales altamente especializadas con el mismo tipo de problemas de información por colegios profesionales con códigos de buenas prácticas rigurosos y sanciones creíbles (expulsión de la profesión) han existido con buena salud desde Hipócrates, como mínimo, y sin necesidad de intervención pública (los abogados, ingenieros, arquitectos y profesores, por ejemplo, han seguido el mismo tipo de soluciones ya que se enfrentaban todos al mismo tipo de problemas). Fué en las oleadas intervencionistas de los años 30 y 40 cuando los colegios profesionales fueron "secuestrados" por el Estado, que amén de regulaciones estrictas se erigió en proveedor preferente de los servicios sanitarios, y los médicos y educadores pasaron a ser funcionarios (no así los abogados y los ingenieros, curiosamente por no considerarse el asesoramiento legal y la construcción "bienes preferentes").

En mi opinión, y dadas las incongruencias teóricas que ya he expuesto, me temo que los argumentos microeconómicos no explican realmente el nivel de intromisión pública tanto en la provisión como en la financiación de los servicios sanitarios. Sinceramente pienso que aunque se argumente en esos términos en sesudos debates académicos y políticos, lo que realmente explica la intervención pública es el deseo de control del Estado de los aspectos más importantes de la vida humana. No es un deseo consciente, claro, sino una dinámica de acciones exitosas electoralmente (compra de votos) y económicamente malas en general (excepto durante los conflictos bélicos de gran escala, cuando la centralización y el control conceden ventajas estratégicas muy importantes) que se refuerzan mutuamente. Son fruto en parte de la creciente competencia internacional a nivel clobal, de la democracia popular del siglo XX, la carrera de la modernidad y los cambios tecnológicos que han operado en este siglo. Es como la Unión Europea: por más que se argumenten sus ventajas en términos económicos de mercados, su razón de ser es resultado casi exclusivo de la geopolítica de la Guerra Fría. Ese desmesurado apetito de control del Estado fue muy insuficientemente contestado en épocas y contextos postbélicos, y el control de la educación y los medios de comunicación de masas han ido poco a poco desarticulando la oposición instintiva a la presencia opresiva del Estado, generado falsa evidencia, razonamientos sesgados e interesados, lugares comunes y leyendas urbanas que cada vez resulta más difícil combatir. No por su consistencia intelectual, que es mínima, sino por la tupida red de intereses creados y conductas premiadas que ha ido formando Leviatán a nuestro alrededor (la última de sus criaturas contra la libertad de expresión es probablemente la "corrección política"). Bueno, que Dios nos coja confesados...

Por Albert Esplugas: http://www.albertesplugas.com/blog/2010/06/est%C3%A1-justificada-la-sanidad-p%C3%BAblica.html